ตั้งครรภ์เกินกำหนด
การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm Pregnancy )
การตั้งครรภ์เกินกำหนด คือ การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (294 วัน) หรือมากกว่า 40 สัปดาห์ (280 วัน) เมื่อนับจากวันตกไข่ มีคำที่ใช้เรียกการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้หลายคำ เช่น postterm pregnancy, prolonged pregnancy, postdates แต่ postdates ไม่เป็นที่นิยมใช้กัน สำหรับคำว่า postmature ควรใช้เรียกทารกที่คลอดออกมาแล้วมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องมาจากครรภ์เกินกำหนดเท่านั้น เช่น ผิวเหี่ยวย่น หลุดลอก รูปร่างผอม เล็บยาว หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป เป็นต้น ซึ่งหมายความว่าการตั้งครรภ์เกินกำหนด มีทารกบางคนเท่านั้นที่มีลักษณะของ postmatureอุบัติการณ์ของ postmature คือ ร้อยละ 10 และร้อยละ 33 ที่อายุครรภ์ 41-43 สัปดาห์ และ 44 สัปดาห์ตามลำดับ
อุบัติการณ์การตั้งครรภ์เกินกำหนด
การตั้งครรภ์เกินกำหนดพบประมาณร้อยละ 4-19 ของการตั้งครรภ์หรือประมาณร้อยละ 10 ในกรณีที่เคยตั้งครรภ์เกินกำหนดก็มีโอกาสที่จะเกิดซ้ำได้สูงขึ้นในครรภ์ต่อไป เช่น เป็นร้อยละ 27 และ ร้อยละ 39 ถ้าเคยตั้งครรภ์เกินกำหนด 1 และ 2 ครั้ง ตามลำดับและโอกาสเกิดสูงขึ้นเป็น 2-3 เท่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่มารดาคลอดเขาเกินกำหนดโดยเกี่ยวข้องกับยีนของมารดาไม่เกี่ยวกับบิดาในปัจจุบันอุบัติการณ์ลดลงไปเนื่องจากการยุติการตั้งครรภ์ก่อนครรภ์เกินกำหนดมากขึ้น
สาเหตุการตั้งครรภ์เกินกำหนด
โดยส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุของการตั้งครรภ์เกินกำหนดว่าเกิดจากอะไร แต่ในส่วนที่จะพอทราบสาเหตุมีดังนี้
- ทารกที่เป็น anencephaly
- ทารกที่มีภาวะต่อมหมวกไตฝ่อ
- ทารกที่ไม่มีต่อมใต้สมอง
- Placental sulfates deficiency
- การตั้งครรภ์ในช่องท้อง
ปัจจัยที่พบว่าสัมพันธ์กับครรภ์เกินกำหนดคือมารดาที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อนและมารดาที่มีBMI ก่อนการตั้งครรภ์ ≥ 25(9-11)
การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนด
การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้จากประวัติระดูครั้งสุดท้ายที่แม่นยำร่วมกับข้อมูลอื่นที่ช่วยประกอบ เช่น ประวัติระดูครั้งก่อนสุดท้าย ความสม่ำเสมอของระดู ประวัติการคุมกำเนิด ประวัติการฝากครรภ์ตั้งแต่ระยะแรก การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรก การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวกในช่วงแรกที่เริ่มขาดระดู การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินอายุครรภ์โดยเฉพาะอายุครรภ์น้อย ๆ ประวัติทารกดิ้นครั้งแรก เมื่อเอาข้อมูลเหล่านี้มาประกอบกันจะทำให้ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนได้ แต่มีบางกรณีที่ขาดข้อมูลเหล่านี้แล้วทำให้ไม่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน จึงมีผลต่อการดูแลที่ยากลำบากยิ่งขึ้น
ความสำคัญของการตั้งครรภ์เกินกำหนด
1. ปัญหาจากรกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)
พบปัญหารกเสื่อมสภาพได้บ่อยขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นโดยเฉพาะเมื่ออายุครรภ์ 41 สัปดาห์เป็นต้นไป(12;13)ซึ่งอาจจะพบปัญหาการขาดออกซิเจนในทารกบางรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างคลอด ซึ่งแสดงออก คือ มีลักษณะ fetal distress จาก late deceleration(14)
2. ปัญหาจากน้ำคร่ำน้อย (ollgohydramnios)
ปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลงเป็นผลจากเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตทารกลดลง(15)จึงทำให้การสร้างปัสสาวะจากทารกลดลง(16)และส่งผลกระทบซึ่งเป็นปัญหาหลักที่สำคัญในครรภ์เกินกำหนดคือเกิดการกดสายสะดือทารกได้ง่ายขึ้นทั้งก่อนระยะเจ็บครรภ์และยิ่งมีความสำคัญยิ่งขึ้นในระยะที่เจ็บครรภ์เนื่องจากมีการบีบตัวของมดลูกด้วยโดยที่พบเสียงหัวใจทารกเป็นแบบ variable deceleration หรือ prolonged deceleration ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยเพื่อผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกเครียด(fetal distress)(17)
3. ปัญหาจากขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (Meconlum stained amniotic fluid) และการสำลักขี้เทา (Meconlum aspiration syndrome)
จากการที่มีน้ำคร่ำน้อยในครรภ์เกินกำหนดร่วมกับขี้เทาปนทำให้เกิดความเข้มข้นของขี้เทาในน้ำคร่ำสูง (thick meconium stained amniotic fluid) ซึ่งอาจมีผลต่อทำให้เกิดการสำลักขี้เทาในทารกได้ แล้วเกิดอันตรายได้ ในรายที่รุนแรงก็ทำให้ทารกเสียชีวิตได้ การที่ทารกมีการขับถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำ อาจจะอธิบายได้จากหลายสาเหตุ เช่น ภาวะขาดออกซิเจนในทารก (hypoxia)
- ความสมบูรณ์พร้อมของระบบทางเดินอาหารในทารก
- การควบคุมของระบบประสาท (vaginal stimulation) อันเนื่องมาจากการกดสายสะดือ ทารกชั่วคราว และส่งผลให้เกิดการบีบตัวของลำไส้
ดังนั้นการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำก็มิได้บอกว่าเป็นอันตรายต่อทารกเสมอไป จากการศึกษา ล่าสุดพบว่าการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำ (โดยรวมของทุกอายุครรภ์) ทำให้เกิดการตายปริกำเนิดของทารกแรกคลอดเพียง 1:1,000 ของทารกเกิดมีชีพเท่านั้นในครรภ์เกินกำหนดพบขี้เทาในน้ำคร่ำได้ร้อยละ 27 และพบการสำลักขี้เทาได้ร้อยละ 1.6 เมื่อเปรียบเทียบกับที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์ พบเหตุการณ์เหล่านี้ได้ร้อยละ 19 และ 0.6 ตามลำดับซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษาการตายปริกำเนิดในทารกเกินกำหนดสนับสนุนว่าอัตรานี้เพิ่มสูงขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น คือ เป็น 2.2 : 1,000 ของทารกเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ 40 สัปดาห์พบ 1.7 : 1,000 โดยภาวะขาดออกซิเจนในช่วงระหว่างคลอดและการสำลักขี้เทาเป็นสาเหตุการตายมากถึง ¾
4. ปัญหาด้านการเจริญเติบโตของทารก(Fetal growth restrriction )
เมื่อทารกอยู่ในครรภ์นานก็อาจเกิดการชะงักการเจริญเติบโตได้จากรกเสื่อมสภาพ ซึ่งครรภ์เกินกำหนดพบได้ร้อยละ 4(21;22) และเพิ่มอัตราตายปริกำเนิด ในบางส่วนทารกที่อยู่ในครรภ์นานอาจเจริญเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งพบได้ร้อยละ 11.2 ส่งผลให้คลอดยาก คลอดติดขัดได้ เพิ่มหัตถการทางสูติศาสตร์ ซึ่งเพิ่มอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก
5. ปัญหาอื่น ๆ ต่อทารก
- อุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia)
- ภาวะขาดน้ำ (hypovolemia)
- น้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia)
- ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
- ปัญหาต่อมารดา
- เพิ่มอัตราการเร่งคลอด การผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ
การดูแลรักษาการตั้งครรภ์เกินกำหนด
ระยะก่อนคลอด การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ มีหลาย ๆ วิธี เช่น
- Non-stress test (NST) หรือ fetal acoustic stimulation test (FAST)
- Contraction stress test (CST)
- Biophysical profile (BPP)
- Amniotic fluid volume assessment โดยอัลตราซาวน์
- Doppler velocimetry
โดยทั่วไปให้เริ่มทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์เป็นต้นไป สำหรับการตรวจสุขภาพทารกเป็นกิจวัตรตั้งแต่อายุครรภ์ 40-42 สัปดาห์ ยังไม่พบหลักฐานสนับสนุนว่าจะช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้นแต่ในผู้ดูแลบางรายอาจจะเลือกทำหารตรวจตั้งแต่ 41 สัปดาห์ก็ได้ มีผู้เสนอแนวทางไว้ว่าการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยอัลตราซาวน์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ หากพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย มักแสดงถึงความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับอันตรายได้ในขณะคลอดจากการกดสายสะดือ(23) ซึ่งโดยทั่วไปเมื่อพบน้ำคร่ำน้อยจึงควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ทันที สำหรับเกณฑ์ที่วินิจฉัย คือ amniotic fluid index (AFI) < 5 cm หรือ pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ < 2 cm เนื่องจากครรภ์เกินกำหนดถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง จึงควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรืออาจจะพิจารณายุติการตั้งครรภ์เลยก็ได้ในกรณีที่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าจะเป็นครรภ์เกินกำหนดหรือไม่ การยุติการตั้งครรภ์เลย อาจจะเป็นผลเสียหากอายุครรภ์ผิดพลาดมากและเป็นครรภ์ก่อนกำหนด หรือการยุติการตั้งครรภ์อาจจะไม่ประสบผลสำเร็จทุกรายและลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด ในกรณีเช่นนี้ อาจใช้ลักษณะอื่น ๆ มาประกอบการตัดสินใจร่วมด้วย เช่น หากปากมดลูกเปิดแล้ว หรือมี Bishop score สูง ก็แสดงว่าอย่างน้อยน่าจะครบกำหนดแล้ว จึงสมควรให้คลอดได้เลย แต่ถ้าไม่พบสิ่งเหล่านี้ก็ควรเฝ้ารอ จนกระทั่งมีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิดแต่ถ้าหากมีหลักฐานชี้ว่าทารกอาจจะไม่ปลอดภัยก็ควรยุติการตั้งครรภ์ทันที
บทความแนะนำเพิ่มเติม
1. การนับอายุครรภ์ที่ถูกต้อง มีวิธีนับอย่างไร
2. การเปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ที่แม่ท้องต้องรู้
3. ฝากครรภ์ฟรี ปี60 สิทธิประโยชน์ดีๆแม่ท้องรู้หรือยัง ?
เรียบเรียงโดย : พว. นฤมล เปรมปราโมทย์
ขอบคุณภาพประกอบจากอินเตอร์เน็ต
